Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2024

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2024/2025

Registrasi Peserta Didik

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

* Diisi Bila di Luar Pondok Darussa'adah

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Apakah Pernah PAUD

Apakah Pernah TK

Nomor Seri SKHUN/SKL Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Hobi

Cita-Cita

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Rumah *

RT *

RW *

Nama Dusun *

Nama Kelurahan/Desa *

Kecamatan *

Kota/Kabupaten *

Kode Pos *

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi

No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Photo

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 5 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tanggal Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tanggal Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Data Wali

Nama Wali

Tanggal Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PPDB YAKPI DARUSSA'ADAH